TÜRKİYE’DEN ALMANYA’YA ZİYARETLERDE SİGORTALILARIN SAĞLIK GİDERLERİNİN KARŞILANMASI

Türkiye’deki binlerce insanımız Almanya’da yaşayan, aralarında ekonomik, sosyal ve ailevi bağlar bulunan gurbetçimizi ziyarete gelmekte. Elbette bunlar arasında Almanya’ya sadece ziyaret veya tatil için değil, geçici olarak eğitim amaçlı veya geçici görevle gelenler de olmakta.

Bir başka makalemizde „ALMANYA’DAN TÜRKİYE’YE GEÇİCİ (TATİL) SEYAHATLERDE SAĞLIK SİGORTASI“ başlığıyla Almanya’dan Türkiye’ye geçici gelen sigortalıların sağlık giderlerinin nasıl karşılanacağını anlatmıştık.

Bu makalemizde ise Türkiye’den Almanya’ya geçici olarak tatil amaçlı seyahatleri halinde sigortalı olanların  vatandaşlık durumlarına bakılmaksızın Almanya’da sağlık sigortasından nasıl faydalanacaklarını sizleri teknik ayrıntıya boğmadan hukuki dayanakları ile izah etmeye çalışacağız.

  • YÜRÜRLÜKTEKİ MEVZUAT

Almanya 1961 yılından itibaren Türkiye’den işçi kabul etmeye başlayınca 10.04.1965 tarihli Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe giren  (Almanya açısından; BGBl. II 1965 S. 1169) Türkiye Cumhuriyeti ile Almanya Federal Cumhuriyeti arasında Sosyal Güvenlik Sözleşmesi (Deutsch‐türkisches Abkommen über die soziale Sicherheit- DT-SVA-), 02.11.1984 tarihinde bu sözleşmenin nihai protokolü (Schlussprotokoll) ve yine zaman içerisinde ihtiyaç üzerine bu anlaşmanın iki ülke makamları arasında nasıl uygulanacağına dair 14.01.1985 tarihli Resmi Gazetede yayınlanıp, 01.04.1987 tarihinde yürürlüğe giren (Almanya açısından; BGBl. II 1986 S. 1038) tatbikat sözleşmesi (İdari sözleşme- Durchführungsvereinbarung) imzalanmıştır. Bu sözleşme hükümleri uygulamada her iki ülke için de kanunların üzerinde bir kuvvete sahiptir. (Anayasa md. 90)

1965 tarihli sözleşmenin “Hastalık ve Analık Sigortaları” (Versicherungen für den Fall der Krankheit und der Mutterschaft) başlıklı ikinci bölümde düzenlenen 11’inci maddesi sözleşmeye taraf her ülke kendi mevzuatına göre sigortalılığın tespitinde her iki ülkede geçen sigortalılık sürelerinin aynı zamana rastlamaması şartıyla nazara alınarak belirleneceğini belirtmiştir.

12’inci maddesi ise  “(1) 4a maddesi,

a-) İkametgahını, sigorta vak’asının zuhurundan sonra diğer akit taraf ülkesine nakleden, ancak ikametgahını nakletmesine yetkili sigorta mercii tarafından daha önce muvafakat edilmiş bulunan,

b-) Sigorta vak’ası, geçici olarak diğer akit taraf ülkesinde ikamet ettiği sırada vukubulan ve durumu itibariyle kendisine derhal yardım yapılması gereken,

c-) Sigorta vak’ası, sigortadan ayrıldıktan sonra vukubulan ve kendisine teklif edilen bir işe başlamak üzere diğer akit taraf ülkesine giden, bir kimse için geçerlidir.

(2) 1’inci fıkranın a bendi gereği muvafakat, ilgili kimsenin, kendisine ait olmayan sebeplerden ötürü muvafakatı daha önceden alamamış olması halinde, sonradan verilebilir.

(3) Madde 4a, ülkesinde ikamet ettiği akit taraf mevzuatına göre yardım hakkına sahip bulunan bir kimse hakkında uygulanmaz.

(4) 1’nci fıkranın a ve b bendleri ile 2’inci fıkra hükümleri, analık nedeni ile yapılacak yardımlar için geçerli değildir” diyerek hangi hallerde karşılıklı olarak hangi yardımlardan sigortalıların faydalanabileceğini belirtmiştir.

Sözleşmenin sağlık yardımları ile ilgili olarak uygulanmasında Türkiye ve Almanya’nın hangi kanunlarının geçerli olacağı da 2’inci maddesinde; Alman mevzuatı bakımından “Para ve sağlık yardımlarının Alman Hastalık Sigortası Sosyal Sigorta Mercileri tarafından yapılmasının öngörüldüğü hallerde, hastalık sigortası ile….” denilerek ayrım yapmadan Almanya’daki tüm sigortalılara (işçi, memur, serbest çalışan veya isteğe bağlı sigortalı ile sözleşmeli personel) uygulanan mevzuatın geçerli olduğunu hüküm altına almıştır.

Bu nedenle Almanya tüm sigortalıları için (çalışan, emekli ve onların bakmakla yükümlü olduğu kişiler ) Türkiye’de sağlık yardımı alınması halinde giderleri üstlenmiştir.

Türk mevzuatı bakımından ise aynı maddede ;

“a) İşçiler hakkında uygulanan sosyal sigortalar (hastalık ve analık, iş kazaları ile meslek hastalıkları, malüllük, yaşlılık ve ölüm sigortaları) hakkındaki mevzuat. (Yani SSK’lılar)

b) Devlet memurları ve hizmetlilerini kapsıyan T.C. Emekli Sandığı mevzuatı.
c) Esnaf ve sanatkarlar ve diğer bağımsız çalışanlar ile tarımda kendi nam ve hesabına çalışanlar hakkındaki sosyal sigorta (Bağ-Kur) mevzuatı.
d) Sosyal Sigortalar sistemine dahil edilen diğer sosyal sigorta sandıkları hakkındaki özel sistemlere ilişkin mevzuat. (örneğin bankaların vakıf sandıkları)
e) Kanunla yürürlüğe konulacak ve yeni nüfus gruplarını kapsamına alacak sosyal güvenlik mevzuatları hakkında uygulanır” demektedir.

Görüldüğü gibi Sözleşmenin hastalık sigortasını düzenleyen 11. ve devamı maddeleri ile, sözleşme hükümleri kapsamında uygulanacak mevzuatları düzenleyen 2.madde hükmü birlikte değerlendirildiğinde, anılan ikili sözleşme hükümlerinin Türk Mevzuatı bakımından SSK, BağKur ve Emekli Sandığı sigortalıları ile sosyal sigorta sandığı sigortalılarını da içerdiği açıkça anlaşılmaktadır. (Yargıtay 10. Hukuk Dairesi 4.4.2017 gün 2014/27003 E. 2017/2937 K.)

Buna rağmen hukuka aykırı olarak Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) 26.11.2012 tarihine kadar sözleşme hükümlerinin sadece SSK sigortalıları için geçerli olduğunu kabul etmiş, Bağkur (4/b) ve Emekli Sandığı (4/c) sigortalıların Almanya’ya seyahatlerinde onlara sağlık hizmeti vermemiş, kapsam dışında tutmuştur.

Nihayetinde SGK, Alman Yasal Hastalık Sigortası Başkanlığı Hastalık Sigortası Yurtdışı İrtibat Mercii ile varılan mutabakat sonucunda 2012/38 nolu genelgesini yayınlayarak Bağkur (4/b) ve Emekli Sandığı (4/c) sigortalılarının da Almanya’ya seyahatlerinde acil durumlar için sağlık giderlerini karşılamaya başlamıştır.

Bu genel mevzuat açıklamalarından sonra sigortalıların Almanya’ya geçici seyahatlerinde sağlık yardımlarından nasıl faydalanacaklarını izah edelim.

  • T/A 11 BELGESİNİN ALINMASI VE GİDERLERİN ÖDENMESİ

Vatandaşlık durumuna bakılmaksızın Türkiye’de Sağlık Provizyon Aktivasyon Sisteminde(SPAS) sağlık yardımlarına müstahak olan ve sigortalılık niteliğini yitirmeyen sigortalılar ve bakmakla yükümlü oldukları kişiler adına Almanya’ya seyahat etmeden önce mutlaka bağlı oldukları sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerinde faaliyet gösteren “Yurtdışı İşlemleri Servisi”nden yukarıda zikrettiğimiz  Türkiye- Almanya Sosyal Güvenlik Sözleşmesi (DT-SVA) ve  tatbikat sözleşmesi (İdari sözleşme) gereğince T/A 11 formülü olarak adlandırılan  “Almanya’da ikamet sırasında sağlık yardım belgesi”ni  almalılar. SPAS’ta sağlık aktivasyonu yapılıp yapılmadığı e-Devlet hizmeti üzerinden “SPAS Müstehaklık Sorgulama” bölümünden de öğrenilebilir.

Bu belge tatbikat sözleşmesinin 9’uncu maddesi gereğince mutlaka bir istek üzerine ve sosyal güvenlik sözleşmesinin yukarıda zikredilen 12/1-b ve c maddesi ile 14/1-2. cümle, 14/3-2.cümle hükümlerine göre verilir. Belge sadece sigortalının kendisine değil aynı zamanda bakmakla yükümlü olduğu kişiler de kaydedilerek;

  1.  4/a (SSK) ve 4/b (BağKur) sigortalıları için en fazla 2 ay, Kurumdan gelir ya da aylık alanlar (ör: emekliler) ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için en fazla 3 ay,
  2.  4/c (Emekli Sandığı) iştirakçileri için kamu idarelerince düzenlenmiş izin belgesindeki izin süresi kadar, emekliler ile bunların ve sigortalıların bakmakla yükümlü oldukları kişiler için ise her defasında 3 ay ile sınırlı olmak üzere talep edilen süre kadar verilir.

Ayrıca 4/(b) kapsamındaki sigortalılar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler adına bu belgenin düzenlenebilmesi için, talep tarihinden önceki ay dahil olmak üzere prim ve prime ilişkin her türlü borcunu ödenmiş olduğunun güvence programında sigortalı bilgiler ekranından kontrol edilir, borcu bulunan sigortalının borcunu ödenmesi ve borcun ödendiğinin Kurum kayıtlarından tespit edilmesi halinde sağlık yardım belgesi düzenlenir.

SGK’dan bu belgeyi alanlar Almanya’da yasal sağlık kurumlarına (ör: AOK) onaylatarak Almanya’da derhal müdahale gerektiren rahatsızlıklarında bu belge ile muayene ve tedavi olabilirler. Sözleşmenin 15/2 maddesi “sağlık yardımlarının yapılmasında, yardımların süresi, nazara alınacak aile fertleri ve yardımların yapılmasında zuhur eden ihtilaflara ilişkin mevzuat hariç olmak üzere, ikamet mahallindeki Sosyal Sigorta Merciinin uyguladığı mevzuat geçerlidir.” hükmü gereğince, Kanunun 4/a, 4/b, 4/c ile geçici 4 üncü maddeleri kapsamlarındaki kişilerin Almanya’da görmüş oldukları ve Alman hastalık kasalarınca SGK’ya belirtilen ya da masraf bildirilen tedavileriyle ilgili olarak aciliyet incelemesi genelge hükmünce yaptırılmamaktadır.

Unutmamak gerekir ki, bu sağlık hizmeti sadece Almanya’da bulunurken acil durumlar için geçerlidir. Yani bu hizmette diş doktorunda implant veya göz hastanesine giderek göz çizdirme ameliyatı yapamazsınız. Yapsanız da bu giderleri ne SGK ne de Alman yasal sağlık kurumu kabul eder. Zira sosyal güvenlik sözleşmesinin 12/1-b maddesi gereğince “….geçici olarak diğer akit taraf ülkesinde ikamet ettiği sırada vukubulan ve durumu itibariyle kendisine derhal yardım yapılması gereken” haldeki masraflar sigorta kapsamındadır.

Sözleşmenin 15/3 maddesi de acil durumun tanımı ve protezlerle yüksek miktardaki sağlık masraflarının hangi halde üstlenilebileceğini “Protezler ile mali yönden önemli miktardaki sağlık yardımları, acil haller dışında, yetkili Sosyal Sigorta Merciinin muvafakatı ile yapılır. Acil durum, yardım yapılmasının, ilgili kimsenin hayatını veya sağlığını ciddi olarak tehlikeye sokmaksızın, ertelenmiyecek olması halinde sözkonusudur” diyerek açıklamıştır.

Bu prosedür işletildiğinde ve Almanya’daki hastanelerde ve eczanelerde sözleşmeye uygun hallerde ilaç katkı payları (Zuzahlung) hariç siz hiçbir  masrafı ödemezsiniz. Alman hastalık kasası bu hizmetlerin bedelini sağlık sunucularına öder ve sizin bağlı olduğunuz SGK’ya fatura ederek ondan tahsil eder.

Burada şunu da belirtelim ki, sözleşme kapsamında her masraf ödenmediğinden Türkiye’de bazı özel sigorta firmaları seyahat boyunca geçerli (Örneğin 90 günlük) “Özel Yurtdışı Seyahat Sağlık Sigortası” yapıyorlar. Lâkin bu özel sağlık sigortaları da her masrafı karşılamamakta;  seyahat sırasında poliçenin geçerlilik tarihleri arasında meydana gelen bir kaza veya önceden mevcut bir duruma bağlı olmayan hastalık hali sonucunda, planlanan seyahat süresi dışında meydana gelmemesi kaydıyla sadece acil durumlarda sınırlı müdahaleleri sigorta kapsamına almakta, 65 yaş ve üzeri kişileri sadece kaza ile ilgili durumlar dışında kapsama almamaktadırlar. (Yargıtay 11. HD 1.12.2014 gün 2014/10250-18748, Yargıtay 17. HD 6.10.2016 gün 2014/4748 E., 2016/8628 K., Yargıtay 17. HD 18.5.2017 gün 2014/24928 E., 2017/5651 K.). Bu nedenle  internet üzerinden bu özel firmalar ve poliçe kapsamları iyice araştırılmalı ve tam bilgi edinilmelidir. Bu sözleşmelerin ve poliçelerin en büyük dezavantajı geçerlilik süreleri çok kısa olduğundan Almanya’da daha uzun süre geçici olarak kalanların işini görmemektedir.

      T/A 11 BELGESİ ALINMAZSA DA ALMANYA’DA ÖDEDİĞİMİZ SAĞLIK HARCAMALARIMIZI SGK’DAN ALABİLİR MİYİZ?

Yukarıda izah ettiğimiz gibi Almanya’daki tatilimizde sözleşmeden kaynaklanan ve SGK’nın üstleneceği durumlar için en güzel yol seyahatimizden önce mutlaka T/A 11 belgesinin alınması ve bu belgeyi yetkili Alman sağlık kurumuna ibraz etmektir. Burada herhangi birşey ödememiz veya bürokratik işlemlerle uğraşamız gerekmez.

Lâkin diyelim ki, bir vatandaşımız SGK’dan bu belgeyi almadan Almanya’ya gitti. Kendisi ayrıca özel bir yurtdışı sağlık sigortası da yaptırmadı. (Vize ile gidenler için Alman konsoloslukları bu sigortaları mecburi tutuyor) Ailesiyle tatilini yaparken bir yerden düştü ve ağır şekilde yaralanıp acil olarak en yakın hastaneye kaldırıldı ve yataklı tedavi altına alındı. Bu durumda ne yapabilir?

Burada kendisi hastanede yattığından herhangi birşey yapamaz. Ancak ailesi de (ör: eşi) aynı zamanda bakamla yükümlü olduğundan o iki şey yapabilir; birincisi Türkiye’de aynı aileden biri varsa ve o da bakmakla yükümlü olduğu kişi ise o kişiye SGK’dan hemen T/A 11 belgesini aldırabilir ve hemen Alman sağlık kasasına ibraz ederek sağlık hizmetinden faydalanabilirler.

İkincisi şayet SGK’dan bu belgeyi aldıramazsa veya Türkiye’den aldırabileceği biri yoksa sosyal güvenlik sözleşmesinin 46/1 maddesine gereğince tatbikat sözleşmesinin 7. maddesine göre adına uygulamada TR-7 denilen bir dilekçeyi yetkili Alman sağlık sigortasına (ör: AOK)  vererek SGK’dan T/A 11 belgesini talep edebilir. Mezkur maddelere göre AOK’ya dilekçenin veriliş tarihi SGK’ya verildiği tarih olarak kabul edilir. Bu belge ile AOK,  T/A 11 belgesini Türkiye’den hemen ister. Fakat bu işlem yazışmalardan dolayı bir kaç haftayı alabilmektedir. Acil durumlardan çok unutma halinde zaman varken bu belgenin temini için idari bir yoldur.

Şayet bu belge temin edilmezse AOK Almanya’daki hiçbir sağlık giderini üstlenmez. Bu durumda hizmet aldığınız sunucu ister özel bir hastane ister devletin, üniversitenin bir hastanesi olsun tüm masrafları kendiniz fatura karşılığı peşin olarak ödemeniz gerekir.

Aslında yukarıdaki T/A 11 belgesinin alınması ve ibrazı prosedürünün işletilmesi en güzel yoldur. Bu belgenin alınmaması sigortalı, emekli veya bakmakla yükümlü olunan kişinin Almanya’da sağlık giderlerinin kendi cebinden ödenmesi sonucunu doğurur. Bu hakkın olmadığı anlamına gelmez. Zira hak zaten kanun kuvvetinde olan iki ülke arasındaki sözleşmeden kaynaklanmaktadır.

Buradaki problem siz Almanya’da tedavi olduğunuzda ve masrafları fatura karşılığı da olsa cebinizden peşin ödediğinizde SGK’nın hangi esasa göre size geri ödeme yapacağıdır. Çünkü bir üst norm olan bu sözleşmenin 2. ve 15/2  maddeleri Almanya’daki sağlık giderlerinin Alman hukuk sisteminde ve sosyal güvenlik sistemindeki mevzuata/esasa göre belirleneceğini belirtmiştir.

Yukarıdaki örnekte olduğu gibi Almanya’daki tatil sırasında düşerek ağır yaralanan, T/A 11 belgesini almadığı gibi özel sigorta da yaptırmayan vatandaşımız özel bir hastanede yataklı tedavi edildi ve kendisinden hastane fatura karşılığı 8.000 € parayı aldı. Vatandaşımız Türkiye’ye geri döndüğünde yetkili SGK’ya gitti ve faturaları ibraz etti.

İşte bu durumda SGK “Neden  T/A 11 belgesini benden almadın, ben bu parayı ödemem” dememesi gerekir. Vatandaşımızın olayında gerçekten aciliyet var. Beklenmedik bir şekilde düşmüştür ve sosyal güvenlik sözleşmesinin 12/1-b maddesi gereğince durumu itibariyle kendisine derhal yardım yapılması gerekmiştir. Bu şartı kabul eden SGK hemen AOK’ya bütün belgeleri göndererek “Bu sigortalım sana T/A 11 belgesi ile gelseydi ve sen senin anlaşmalı hastanende bu müdahale ve tedavileri yatırsaydın kendi mevzuatına göre fatura bedeli ne olurdu?” diye sorması gerekir. Bir çok SGK bu işlemi bu şekilde yaptığı halde maalesef uygulamada bazı SGK müdürlükleri/merkezleri hukuka aykırı olarak talebi doğrudan ve tamamen reddetmektedirler.

Örneğimize devam edersek AOK, SGK’ya “Yapılan işleme göre bunun tedavisi toplam 2.500 € olurdu ve sen bana bu miktarı ödeyecektin” derse bu vatandaşımıza sadece 2.500 € ödeme yapılır. Toplam fatura bedeli olan 8.000 € ödenmez. Zira birincisi özel olarak sağlık hizmeti aldığınızda hizmet fiyatları her zaman yasal sağlık sigorta kasalarının hizmet sunucuları ile yaptığı anlaşmaya göre çok çok fazladır. İkincisi Türkiye-Almanya Sosyal Güvenlik Sözleşmesi gereğince sadece Alman hukukuna göre belirlenen fiili bedel ödenir.

Vatandaşımız burada aradaki 5.500 €’luk farkı SGK’dan isteyemez. İstese de maalesef kendi üzerinde bırakılır. Bu konuda dava da açsa tedavi giderlerinin tümünü hak edemez.

Benzer bir olay dolayısıyla açılan bir davada Yargıtay 10. Hukuk Dairesi 4.4.2017 gün 2014/27003 E. 2017/2937 K. sayılı içtihadında “…davaya konu… Hizmetler Ayaktan Tedavi Ünitesi, … Kliniği Hastenesi, … Nükleer Tıp tarafından düzenlenen faturalarla toplam 20.188,43 Euro tedavi harcaması yaptığı belirtilen davacının, anılan sözleşme hükmü uyarınca ve düzenlenmesi gereken A/T 11 formülerindeki prosedür kapsamında, söz konusu tedavi uygulaması sebebiyle Alman hastalık kasasından karşılanması gereken tutar, davalı kurum aracılığıyla Alman Sigorta Meciinden sorulup belirlenerek; belirlenecek bu tutarın hüküm altına alınması gerekirken, bu yönde bir araştırma ve inceleme yapılmaksızın, Alman sağlık kuruluşlarından alınan faturalar üzerinden sonuca gidilmesi isabetsizdir” diyerek tedavi masraflarının tamamının ödenmeyeceğine hükmetmiştir.

Konu ile ilgi bilgileri ücrete tabi danışma hizmeti veren biz avukatlardan değil, bağlı olduğunuz SGK müdürlüklerinden ücretsiz temin edebilirsiniz. Hak ihlaline uğrayan vatandaşlarımız dava açmaya karar vermeleri halinde bizimle irtibata geçebilirler.

Av. Şerif YILMAZ